Caso Clínico #3 – Uma Infeção num Estudante de Erasmus

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Caso Clínico interativo baseado num caso clínico real, publicado na Acta Médica Portuguesa (Acta Med Port 2018 Sep;31(9):509-511), composto por 4 questões de escolha múltipla. Cada resposta é corrigida imediatamente após a submissão, havendo, em alguns casos, momentos informativos que fornecem um enquadramento da pergunta/resposta no conhecimento científico atual.
No fim, é apresentada uma apreciação global da prestação no quiz e são fornecidas referências bibliográficas que podem ser utilizadas para aprofundar os conhecimentos relativos aos tópicos abordados.


Identificação: Sexo masculino, 21 anos, nacionalidade belga, estudante, a residir no Porto há 4 meses.

Motivo de internamento: Cefaleias

História da Doença Atual: O doente recorre ao Serviço de Urgência por quadro com quatro dias de evolução de cefaleias tipo tensional de predomínio frontal, fono e fotofobia, dificuldade na construção de frases e nomeação de objetos, e vómitos alimentares frequentes. Sem febre documentada.

Antecedentes pessoais: Nega antecedentes patológicos, medicação crónica, consumo de substâncias ilícitas ou comportamentos de risco, bem como contacto com pessoas doentes. Tem a vacinação atualizada.  Vive em apartamento com boas condições.

Refere que, duas semanas após viagem à Eslovénia há 7 meses atrás, onde caminhou ao ar livre, teve durante uma semana vários episódios de cefaleias holocranianas intensas, que o acordavam durante a noite, sem outros sintomas acompanhantes. Foi observado por um neurologista no seu país, com estudo inconclusivo (tomografia computorizada crânio-encefálica – TC-CE normal) e resolução gradual espontânea. Persistia desde então astenia, impossibilitando a atividade física habitual.

Exame objetivo: Apirexia e rigidez terminal da nuca.

Exame complementares de diagnóstico iniciais:

Analíticos: parâmetros inflamatórios sem alterações.

Imagiológicos:TC-CE sem alterações.

Punção lombar(PL): pleocitose com predomínio de mononucleares e ligeira proteinorráquia (proteínas 1,62 g/L, N 0-0,45g/L).

P1Qual das seguintes é a hipótese de diagnóstico mais provável?

 
 
 
 

P2Qual a terapêutica a aplicar segundo a hipótese de diagnóstico selecionada anteriormente?

 
 
 
 
 

Exame complementares de diagnóstico às 48h:

Imagiológicos: Ressonância Magnética cerebral e do neuro-eixo sem alterações.

Punção lombar(PL): diminuição da pleocitose, mas aumento das proteínas (proteínas 1,84 g/L, N 0-0,45g/L).

Exame direto, cultural e pesquisa molecular de vírus (herpes simplex 1 e 2, VZV, EBV, CMV, adenovírus, enterovírus): sem isolamento microbiológico

Serologia sérica: positiva (IgM e IgG) para Borrelia spp.

Western-blot: positivo para Borrelia spp.

Serologia LCR: positiva para Borrelia spp. com evidência de produção intratecal de anticorpos IgG específicos com índice de Reiber de 60.

Estudo autoimune: sem evidência de alterações (C3, C4, anti-dsDNA, anti-SS-A, anti-SS-B, ANCA, ANA inespecífico)

Outras avaliações: sem evidência de atingimento cardíaco ou osteoarticular; foram excluídas imunodeficiências (VIH 1-2 e imunoglobulinas).

P3: Qual o diagnostico definitivo ?

 
 
 
 

P4: Qual a terapêutica a aplicar segundo o diagnóstico final de neuroborreliose?